DEMANDE DE DEVIS PLAISANCE - Avenir courtage

DEMANDE DE DEVIS PLAISANCE

PORT D'ATTACHE DU BATEAU
Ville ZIP / Code postal
NATURE DU BATEAU
CONSTRUCTEUR
MODÈLE
NOM DU BATEAU
IMMATRICULATION
MOIS/ANNÉE DE CONSTRUCTION

LONGUEUR	NOMBRE DE PLACE	MARQUE DU MOTEUR	PUISSANCE

SOUSCRIPTEUR
- MONSIEUR
- MADAME
- MADEMOISELLE
NOM
Prénom Nom
COORDONNÉES
Adresse Adresse ligne 1 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Email
TÉLÉPHONE FIXE
TÉLÉPHONE PORTABLE
DATE DE NAISSANCE