DEMANDE DE DEVIS HABITATION SOUSCRIPTEURNOM Prénom Nom DATE DE NAISSANCE Email PROPRIÉTAIRE OCCUPANT PROPRIÉTAIRE NON OCCUPANT LOCATAIRE COORDONNÉES Adresse Ville État / Province / Région ZIP / Code postal COORDONNÉES ( SI ADRESSE DIFFÉRENTE DU LIEU DU RISQUE) Adresse Ville État / Province / Région ZIP / Code postal TÉLÉPHONE FIXETÉLÉPHONE PORTABLEEmail BESOINSNOMBRE DE PIÈCES < À 40 M²Si garage > à 40 m² comprenne pièceCAPITAL MOBILIER RÉEL À ASSURERDÉPENDANCES EN M²OPTIONS VÉRANDA PISCINE RC CHIEN DANGEREUX INDIVIDUEL SCOLAIRE AQUARIUM FORMULE AVEC FRANCHISE GÉNÉRALE SANS FRANCHISE GÉNÉRALE
